Syarat Mendirikan Klinik

Persyaratan Permohonan Izin mendirikan dan Izin Operasional Klinik (Baru):

1, Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan stempel/cap perusahaan;

2. Fotokopi NPWP Perorangan;

3. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha bila klinik Pratama/Utama rawat jalan, Badan Hukum bila Klinik Pratama/Utama rawat inap dan
pengesahannya;

4. Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup, seperti Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL/UPL) untuk Klinik Pratama/Utama Rawat inap atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk Klinik Pratama/Utama Rawat jalan;

5. Salinan/fotokopi bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan, bukti kepemilikan lain yang sah atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan oleh notaris.

6. Profil Klinik;

7. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas (Untuk Perorangan dan Badan Usaha) dan Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas Setempat;

8. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;

9. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;

10. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian);

11. Data tenaga kesehatan lain :
a. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan:
– Photo copy surat tanda registrasi (STR)
– Photo copy surat izin kerja (SIK)
b. Tenaga non kesehatan

12, Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Permohonan Izin Operasional Klinik (Perpanjangan):

1. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan tempel/cap perusahaan;
3. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).

Masa Berlaku

1. Izin mendirikan klinik berlaku selama 6 (enam) bulan
2. Izin operasional klinik berlaku selama 5 (Lima) tahun dan dapat diperpanjang, selama memenuhi persyaratan.

Jangka Waktu Penyelesaian
Paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja sejak persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.
(catatan: bila setelah dilaksanakan pemeriksaan lapangan dan dinyatakan Klinik harus memenuhi persyaratan teknis yang diminta oleh Tim Teknis, maka pemilik klinik diberi waktu paling lama 2 (dua) bulan untuk memenuhi persyaratan teknis yang diminta sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika dalam waktu yang telah ditetapkan pemilik klinik belum dapat memenuhi persyaratan yang diminta maka permohonan izin dinyatakan gugur/ditolak)

Susunan Tim Teknis

1. Tim Teknis Tetap, terdiri dari :
   a. Dinas Kesehatan;
   b. Bagian Bantuan Hukum;
2. Tim Teknis tidak Tetap
   (disesuaikan dengan kebutuhan)
3. Biaya Retribusi
   -Rp. 0,-